پرستاری و تدریس

سرطان بیضه

اگرچه تنها 1% از تمام سرطان ها در مردان سرطان بیضه است، این سرطان شایع ترین سرطان در مردان 15 تا 35 ساله است. تخمین زده می شود که 8400 مرد در سال مبتلا به سرطان بیضه می شوند و 380 نفر در هر سال به علت سرطان بیضه فوت می کنند. سرطان بیضه دومین بدخیمی شایع در مردان بین 35 تا 39 سال است. بنا به دلایل ناشناخته، بروز جهانی سرطان بیضه در طی 40 سال گذشته بیشتر از دو برابر افزایش یافته است. به دلیل پیشرفت در درمان های سرطان، سرطان بیضه به میزان زیادی قابل درمان است و معمولاً از سرطان های قابل علاج است. میزان بقای نسبی پنج ساله برای تمام انواع سرطان های بیضه، بیش از 95% است و این میزان در صورتی که سرطان به خارج از بیضه گسترش نیافته باشد، 99% است. در اکثر بیماران بعداز درمان امید به زندگی نزدیک به طبیعی است.

دسته بندی تومورهای بیضه

بیضه دارای انواع سلول های مختلفی است، که هر کدام از این انواع می توانند دچار یک یا چند نوع سرطان شوند. نوع سرطان، تعیین کننده ی نوع مناسب درمان بوده و بر پیش آگهی اثر دارد. سرطان بیضه به دو نوع ژرمینال یا غیر ژرمینال (استرومال) دسته بندی می شود؛ سرطان ثانویه و متاستاتیک نیز ممکن است ایجاد شود.

تومورهای ژرمینال

بیش از 90% از تمام سرطان های بیضه ژرمینال هستند؛ تومورهای ژرمینال، خود به سمینوم یا غیرسمینوم تقسیم می شوند. این سرطان ها از سلول های تولید کننده ی اسپرم به وجود آمده اند. سمینوم ها به کندی رشد کرده و معمولاً در مردان بین 30 تا 40 سال دیده می شود. هر چند سمینوم می تواند به غدد لنفاوی انتشار پیدا کند، ولی سطان معمولاً در بیضه ها متمرکز است. سرطان غیرسمینوم غالباً از سلول های متفاوت ایجاد شده و براساس نوع سلولی که سرطان از آن رشد کرده، مشخص می شود سرطان غیرسمینوم بیضه شامل کوریوکارسینوما (نادر)، کارسینومای جنینی، تراتوما و نیز تومور کیسه ی زرد هستند. به دلیل تفاوت در پیش آگهی و درمان سرطان سمینوم و سرطان غیرسمینوم، افتراق بین این دو بسیار حیاتی است.

تومورهای غیرژرمینال

تومورهای غیرژرمینال کمتر از 10% سرطان های بیضه را تشکیل می دهند. سرطان بیضه ممکن است در سلول های نگهدارنده یا سلول های تولید کننده ی هورمون یا استروما ایجاد شود. دو نوع اصلی از تومورهای استرومال شامل تومور سلول های لایدیگ و نیز تومور سلول های سرتولی (یا سلول هایی که اسپرماتوبلاست را به وجود می آورند) می باشد. هر چند این تومورها به ندرت به خارج از بیضه انتشار می یابند، تعداد کمی از آنها نیز متاستاز داده و در مقابل شیمی درمانی و پرتودرمانی مقاوم هستند.

تومورهای ثانویه ی بیضه

تومورهای ثانویه بیضه، تورموهایی هستند که از سایر اندام ها به بیضه متاستاز داده اند. لنفوم شایع ترین علت سرطان ثانویه بیضه است. سرطان ممکن است که از پروستات، ریه، پوست (ملانوم)، کلیه و سایر اندام ها به بیضه گسترش یابد. معمولاً پیش آگهی در این تومورها ضعیف است، چون سرطان به سایر قسمت ها نیز منتشر شده است. درمان به نوع سرطان خاص، بستگی دارد.

عوامل خطر

عوامل خطر در مورد سرطان بیضه شامل نهان بیضگی (یا کریپتوارورکیدیسم)، تاریخچه ی خانوادگی سرطان بیضه و سابقه ی شخصی سرطان بیضه است. سایر عوامل خطر، نژاد و قومیت هستند. مردان سفیدپوست آمریکایی 5 برابر بیشتر از سیاه پوستان آمریکایی و 2 برابر بیشتر از آسیایی ها، بومیان آمریکا و مردان اسپانیایی – آمریکایی در معرض ابتلا هستند. خطر ابتلا به سرطان بیضه در مردان HIV مثبت، بالاتر است. خطرات شغلی از جمله قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی در معادن، تولیدات نفت و گاز و فرآوری چرم به عنوان عوامل خطر پیشنهاد شده اند. هیچ شواهدی مبنی بر این که قرار گرفتن در معرض دی اتیل استیل بسترول در دوران جنینی و همچنین وازکتومی مرتبط با سرطان بیضه باشند، وجود ندارد.

علایم بالینی

علایم به طور تدریجی با یک توده در بیضه و اکثراً بزرگی بدون درد بیضه ها بروز می کنند. بیمار ممکن است که از سنگینی در اسکروتوم، ناحیه ی مغبنی و نیز پایین شکم شکایت داشته باشد. درد پشت (در اثر گسترش غده به پشت صفاق)، درد شکم، کاهش وزن و ضعف عمومی می توانند ناشی از متاستاز باشند. بزرگ شدن بدون درد بیضه زود متاستاز می دهند، از بیضه به غدد لنفاوی و خلف پریتوان و ریه ها انتشار پیدا می کنند.

بررسی و یافته های تشخیصی

در حال حاضر، غربالگری در مورد سرطان بیضه توصیه نمی شود؛ به هر حال آموزش مردان جوان در مورد سرطان بیضه و نیاز به ارزیابی سریع هر گونه توده یا درد غیرطبیعی در بیضه کلید تشخیص زودهنگام است. آموزش خودآزمایی بیضه از سنین بلوغ، مردان را نسبت به اهمیت مراجعه به پزشک در صورت سفت شدن بیضه، بزرگ شدن، آتروفی، وجود ندول یا درد، آگاه می کند. خودآزمایی بیضه (TSE) باید به طور ماهانه انجام شود. سرطان های بیضه معمولاً با سرعت رشد کرده و به آمادگی در مقایسه با قوام نرم و یکنواخت بیضه ها، قابل تشخیص هستند. معاینه ی سالانه توسط یک متخصص می تواند علایم و نشانه های سرطان را نشان داده و موجب تشخیص زودهنگام و درمان سرطان بیضه شود. افزایش آگاهی از این بیماری، یک مداخله ی مهم ارتقای سلامتی محسوب می شود؛ مردان باید به محض مشاهده ی هر گونه علایم و نشانه های سرطان بیضه، بدون تأخیر به پزشک مراجعه کنند.

هر گونه توده ی مشکوک، نیاز به ارزیابی دقیق از راه بررسی تاریخچه و معاینات جسمی با تمرکز بر لمس و معاینه ی بیضه ی مبتلا دارد.

بتاکوریونیک گونادوتروپین انسانی (beta-HCG) و آلفافیتوپروتئین از جمله مارکرهایی هستند که ممکن است در مبتلایان به سرطان بیضه افزایش یافته باشند (تومور – ماکرها موادی هستند که توسط سلول های سرطانی به مقدار غیرطبیعی تولید و در جریان خون رها می شوند).

اندازه گیری سطح تومورمارکرها در خون برای تشخیص، مرحله بندی رشد وب ررسی پاسخ به درمان مورد استفاده قرار می گیرد. آزمایش مواد شیمیایی خون از جمله لاکتات دی هیدروژناز نیز ضروری است.

عکس قفسه ی صدری برای بررسی متاستاز به ریه و سونوگرافی بیضه از راه اسکروتوم انجام می شود. آزمایش میکروسکوپی بافت تنها راه تشخیص قطعی وجود سرطان است، ولی برای کاهش خطر انتشار سرطان، معمولاً در هنگام جراحی انجام می شود نه طی بررسی های تشخیصی. روش استاندارد برای تشخیص سرطان بیضه، اورکیکتومی مغبنی است. سایر آزمایش ها برای مرحله بندی و تعیین وسعت بیماری خلف پریتوان، لگن و قفسه ی سینه شامل CT شکم / لگن و CT قفسه سینه (در صورتی که CT شکم یا عکس قفسه سینه غیرطبیعی باشد) است. MRI مغز و اسکن و استخوان نیز در صورت لزوم انجام می شود. قبل از درمان و اورکیکتومی باید با بیمار در مورد ذخیره ی اسپرم بحث شود.

تدابیر طبی

سرطان بیضه یکی از علاج پذیرترین نوع تومورهای جامد است و پاسخ به درمان بالاست. در بیش از 95% اوقات، مرحله اولیه ی بیماری قابل علاج است؛ بنابراین تشخیص و درمان سریع و مناسب ضروری می باشد. رهنمودهای NCCN در مورد سرطان سمینوم و سرطان غیرسمینوم بیضه برای انجام اقدامات تشخیصی، درمان اولیه، پیگیری و درمان نهایی Salvage therapy (درمان هایی برای سرطان در هنگامی که سرطان به درمان استاندارد پاسخ ندهد) مورد استفاده قرار می گیرد. اهداف درمان، علاج قطعی و ریشه کن کردن بیماری است. انتخاب درمان به نوع سلول، مرحله ی بیماری و جدول طبقه بندی خطر (تحت دسته های خوب، متوسط و یا ضعیف از نظر خطر مشخص می شوند) بستگی دارد. درمان اصلی اورکیکتومی است که بیضه ها از راه برش مغبنی و بستن طناب اسپرماتیک از بالا خارج می شوند. برای پر کردن جای خالی بیضه در اسکروتوم، یک پروتز محتوی ژل را می توان در اسکروتوم قرار داد. معمولاً بعداز اورکیکتومی یک طرفه برای سرطان بیضه، اکثر بیماران دچار هیچ اختلالی در غدد درون ریز نمی شوند. سایر بیماران ممکن است دچار کاهش سطح هورمون شوند که نشان دهنده ی این است که فعالیت بیضه ی سالم در سطح طبیعی نیست. ممکن است برای پیشگیری از گسترش سرطان از راه لنف و تشخیص گسترش آن، بعداز اورکیکتومی، غدد لنفاوی خلف پریتوان خارج شوند (PRLND). راه دیگر درمان برای سرطان های بیضه از نوع غیرسمینوم سلول های ژرمینال در مراحل اولیه، به جای RPLND باز، استفاده از لاپاراسکوپ است. روش خارج کردن غدد لنفاوی خلف پریتوان به وسیله ی لاپاراسکوپ کمتر تهاجمی است و فعالیت جنسی بعداز عمل بهبود بیشتری دارد و سرعت بهبودی هم بیشتر است. هر چند بعداز RPLND لییدو و ارگاسم تغییر نمی کند، ولی بیمار ممکن است که دچار اختلال انزال و در نتیجه عقیمی شود. دو سوم از مردانی که سرطان بیضه ی آنها به تازگی تشخیص داده شده است ممکن است مایل باشند در آینده پدر شوند و چون کیفیت اسپرم در مردان که دچار سرطان بیضه شده اند، کاهش می یابد، بنابراین ذخیره ی اسپرک قبل از آغاز درمان مورد توجه قرار می گیرد. نیمی از بیماران به دلیل درمان های سیتوتوکسیک، خارج کردن یک طرفه ی بیضه، رادیوتراپی و یا RPLND، توانایی باروری خود را از دست می دهند. مشاوره در مورد مسایل باروری می تواند برای تصمیم گیری مناسب به فرد کمک کند.

پرتودرمانی در سرطان های نوع سمینوم از غیرسمینوم موثرتر است. در سمینوم های مراحل اولیه، پس از عمل جراحی، رادیوتراپی مورد استفاده قرار می گیرد. اشعه فقط به ناحیه مبتلا تابانده می شود؛ بیضه ی سمت دیگر، برای حفظ باروری، از تابش اشعه حفظ می شود. پرتودرمانی در بیمارانی که به شیمی درمانی پاسخ نمی دهند و در بیمارانی که جراحی غدد لنفاوی توصیه نمی شود نیز مورد استفاده قرار می گیرد.

شیمی درمانی برای درمان سرطان سمینوم و سرطان غیرسمینوم بیضه و همچنین مراحل پیشرفته تر آن انجام می شود. سیس پلاتین (پلاتینول – آکیو) را می توان همراه با سایر داروهای شیمی درمانی، مانند اتوپوزید (تاپوسار)، بلئومایسین (بلنواکسان)، پاکلی تاکسل (تاکسول)، ایفوسفامید (آیفکس) و وین بلاستین (ولبان) مورد استفاده قرار داد که منجر به درصد بالایی از فروکش کامل می شود. در سرطان غیرسمینوم، جراحی تهاجمی خارج کردن تمام بقایای توده، بعداز شیمی درمانی، درمان استاندارد محسوب می شود. نتایج مطلوب ممکن است با ترکیب درمان های مختلف شامل جراحی، پرتودرمانی و شیمی درمانی حاصل شوند. حتی با سرطان بیضه ی گسترش یافته، پیش آگهی خوب است و بیماری به دلیل پیشرفت ها در تشخیص و درمان، قابل علاج است.

بیمار با سابقه ابتلا به تومور در یک بیضه، در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به سرطان بیضه ی دیگر است. در حال حاضر عود تأخیری سرطان را به صورت بازگشت بیماری بعداز دو سال فروکش کامل به دنبال درمان و شیمی درمانی، تعریف می کنند.  شایع ترین محل برای عود، ناحیه ی خلف پریتوان است. مطالعات برای پیگیری شامل عکس قفسه سینه، اوروگرافی دفعی، رادیوایمونواسی گونادوتروپین جفتی و آلفافیتوپروتئین و نیز معاینه ی غدد لنفاوی برای کشف عود سرطان هستند.

عوارض جانبی طولانی مدت در درمان سرطان بیضه شامل نارسایی های کلیوی، مشکلات شنوایی، آسیب گوناد، تغییرات عصبی و ندرتاً سرطان های ثانویه است. درمان و اداره بیمار مبتلا به کارسینوم بیضه، درمان با هدف علاج قطعی و بعداً پایش دقیق برای شناسایی و درمان سریع هر نوع عود بیماری است. پژوهش برای کشف داروهای جدید، ترکیبی از داروهای شیمی درمانی و پیوند سلول های بنیادی در حال انجام است.

تدابیر پرستاری

مراقبت پرستاری شامل بررسی وضعیت جسمی و روانی بیمار و کنترل واکنش بیمار و نیز اثرات احتمالی جراحی، شیمی درمانی و پرتودرمانی است. از آن جا که بیمار ممکن است برای اسزگاری با این وضعیت مشکل داشته باشد، باید مواردی مانند تصویر ذهنی از جسم خویش و مسایل جنسی مورد بحث قرار داده شوند.

بیمار برای حفظ نگرش مثبت در طی دوره ی طولانی درمان به تشویق و حمایت نیاز دارد. وقتی دوره ی درمان کامل شد، بیماران وارد دوره ای پیگیری و پایش می  شوند. پرستاران این بازماندگان از سرطان را در زمینه ی اهمیت پرستاران این بازماندگان از سرطان را در زمینه ی اهمیت رعایت مراجعه برای پیگیری به منظور شناسایی زودهنگام عود بیاری (غالباً طی 2 سال بعداز درمان بروز می کند)، ارزیابی آثار درمان مانند سرطان ثانویه، عقیمی، مسمومیت قلبی، مسمومیت عصبی، مسمومیت کلیوی، سندرم متابولیک و اختلال در کیفیت زندگی آگاه می کنند. پرستار اهمیت خودآزمایی بیضه ی سالم یا بیضه ی درمان شده را به بیمار یادآوری می کند. بیمار به انجام رفتارهای بهداشتی از جمله ترک سیگار، تغذیه ی سالم، به حداقل رسانیدن مصرف الکل و یا فعالیت های غربالگری سرطان تشویق می شود. اکثر متخصصات توصیه می کنند که زوج ها بعداز آخریم دوره ی شیمی درمانی به مدت 18 تا 24 ماه از روش های کنترل بارداری استفاده کنند. بیمار باید آگاه شود که پرتودرمانی الزاماً مانع پدر شدن وی نمی شود و همچنین برداشتن یک طرفه ی تومور نیز مردانگی او را کاهش نمی دهد. پرستار در مورد اهمیت انجام خودآزمایی بیضه و مراجعه برای ملاقات های پیگیری به بیمار یادآوری می کند. بیمار تشویق می شود که در فعالیت های غربالگری بهداشتی شرکت کند.